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Kopernikusstr. 21
50126 Bergheim
Deutschland
Hiermit widerrufe(n) ich/wir (*) den von mir/uns (*) ab-
geschlossenen Vertrag über den Kauf der folgenden Waren:
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Kundennummer: _________________________________________________
Rechnungsnummer: ______________________________________________
Bestellt am / erhalten am (*): _____________________________________
Name des Kunden: ______________________________________________
Anschrift des Kunden: ___________________________________________
_____________________ Datum _______________________ Unterschrift
(*) Unzutreffendes streichen